SLUSG firade 30 år den 16-17 maj i Marstrand
Strålande sol, sommarvärme och ett glittrande hav. Marstrand mötte oss från sin bästa sida när vi samlades till det 30-årsjubilerande Svenska lungcancermötet. Efter att arrangörerna från SLUSG, Svenska lungcancerstudiegruppen, hälsat oss välkomna inledde professor Gunnar Wagenius med en rapport från Lungcancerregistret.
Lungcancerregistret
Några nyheter i registret är att det numera innehåller en thymomdel och att det är möjligt att söka fram patienter som matchar en viss profil, för att till exempel kunna planera eller rekrytera till vetenskapliga studier. Registret är en källa till mycket intressant statistik, som att antalet personer som lever med lungcancer har ökat med cirka 75% de senaste 20 åren. Man ser också att andelen patienter som vid diagnos är i stadium IV (metastaserad sjukdom) långsamt har minskat över tid. Istället är det de minsta tumörerna, i stadium I, som ökat. Orsakerna till detta är inte klarlagda, men Wagenius spekulerade i att tröskeln för att beställa datortomografi har blivit lägre och att radiologerna har blivit skickligare på att hitta tumörerna. En annan tydlig trend är att överlevnadskurvorna vid stadium IV gradvis förbättrats över tid, tack vare moderna behandlingsmetoder. Wagenius visade också mindre smickrande statistik från lungcancerregistret. Ur vissa aspekter tycks lungcancervården inte vara jämlik över landet. Till exempel finns stora skillnader mellan regioner i tillgången till palliativ vård och i hur länge patienter måste vänta på palliativ strålbehandling
Registret är också en vetenskaplig guldgruva. En stor databas, kallad LCBaSe, innehåller data från lungcancerregistret kopplad till data från en mängd andra register, exempelvis Dödsorsaksregistret, Läkemedelsregistret och Patientregistret. Varje lungcancerfall har också matchats utifrån bland annat ålder och kön till fem kontroller. Flera avhandlingar och mer än 50 publikationer är helt eller delvis baserade på Lungcancerregistret
Sublobär resektion av lungcancer
Nästa man på scenen var Mamdoh Al-Ameri, thoraxkirurg på Karolinska sjukhuset, som föreläste på temat sublobär resektion av lungcancer, det vill säga kirurgi som inte avlägsnar hela loben utan endast delar av den. Det finns två varianter: segmentektomi som avlägsnar ett eller flera segment genom en anatomisk dissektion och kilexcision där man inte bryr sig om anatomiska strukturer utan bara nyper bort det som ska avlägsnas.
Al-Ameri menade att tillgänglig evidens idag inte ger något klart svar på vilken plats sublobär resektion ska ha i behandlingsarsenalen. En tidig studie från 1995 visade fler recidiv och högre mortalitet när sublobär resektion jämfördes med lobektomi, men på senare år har det kommit ett par nya, stora, randomiserade studier som inte kunnat reproducerade tidigare data. Dett har orsakat ett ökat intresse för detta kirurgiska alternativ. Hans tolkning är att lobektomi fortfarande är förstahandsvalet hos yngre patienter med lång förväntad överlevnad och i fall med radiologiskt solida tumörer. Sublobär resektion, och då i första hand segementektomi, kan vara lämpligt hos äldre patienter, när det rör sig om groundglass-tumörer och om det finns flera synkrona tumörer i olika lober.
Stereotaktisk strålbehandling
Sista stunden innan lunch handlade om stereotaktisk strålbehandling (SBRT) vid lungcancer, med onkologen Jens Engleson som föreläsare. Han började med att konstatera att det inte finns någon allmänt accepterad definition av SBRT, men att det kan sammanfattas som hög stråldos i få fraktioner mot ett avgränsat område med kurativ intention. Exakta strålscheman och stråldoser skiljer sig en del mellan svenska sjukhus. Tumörer upp till 5 cm kan potentiellt behandlas, men man måste ta närhet till omgivande strukturer och eventuell samtidig lungfibros i beaktande. Biverkningsprofilen är annars mycket lindrig. Engleson menade att det i princip inte finns någon patientgrupp utan överlevnadsvinst av SBRT, och att faktorer som ålder, kön, performance status enligt ECOG, eller lungfunktion inte ska användas som exklusionskriterier. Den tydligaste indikationen för SBRT en tumör mindre än 5 cm hos en patient som inte är operabel.
Mer tankeprovocerande var frågan om man ska använda SBRT också på operabla patienter. Det finns mycket begränsade vetenskapliga data som jämför SBRT mot lobektomi. De få randomiserade studier som gjorts har fått avbrytas i förtid, främst på grund av svårigheten att rekrytera patienter. Intressant nog antyder vissa studier att de som fått SBRT har bättre överlevnad och färre biverkningar än patienter som lobektomerats. Kirurgin har dock ett klart bättre vetenskapligt underlag och är alltjämt den beprövade metoden. Engleson tror, frustrerande nog, att vi inte kommer att få bättre evidens gällande första linjens SBRT hos operabla patienter.
Läkemedelsbehandling före och efter lungcancerkirurgi
Andreas Hallqvist, onkolog, inledde sessionen efter lunch med en genomgång av evidensen för läkemedelsbehandling före och efter kirurgi vid icke-småcellig lungcancer. God evidens för tilläggsbehandling med cytostatika efter kurativt syftande kirurgi vid tumörstadium IB eller högre finns och har länge varit standard. Sedan immunterapi och TKI-behandling, vid EGFR-positiva tumörer, blev tillgängliga har också dessa blivit en del av den adjuvanta behandlingsarsenalen vid kurativt syftande behandling. De senaste åren har dessutom flera studier presenterats med goda resultat där immunterapi getts före kirurgin (neoadjuvant) utöver den adjuvanta behandlingen. Rådande rekommendationer har också öppnat för att det kan övervägas till väl utvalda patienter.
Många frågor kvarstår, bland annat om vi har bättre effekt av neoadjuvant immunterapi jämfört med adjuvant, ska vi ge både neo- och adjuvant behandling och hur längre ska den adjuvanta behandlingen pågå? Hallvist sammanfattade rådande evidens med att behandlingsalternativen vid kurativt syftande kirurgi ökar, men att vilket/vilka alternativ som är bäst studerats otillräckligt. Kanske kommer vi i framtiden bättre kunna skräddarsy behandlingarna för våra patienter, till exempel med hjälp av ctDNA och bedömning av complete pathological response efter nedoadjuvant behandling.
Efter Hallqvist genomgång följde en paneldiskussion kring verkliga patientfall där neoadjuvant behandling diskuterades. I panelen medverkade förutom Andreas Hallqvist också Per Landelius (thoraxkirurg), Jesper Andreasson (thoraxkirurg), Tomas Hansen (thoraxradiolog) och Kristina Lamberg (lungläkare).
Det uppdaterade vårdprogrammet
Första vårdprogrammet för lungcancer i utgavs för 33 år sedan och det har sedan dess kommit ut tolv uppdateringar, de senaste åren en gång per år. Vårdprogrammet ges ut av Svenska planeringsgruppen för lungcancer som idag består av 33 ledamöter. Dess ordförande Mikael Johansson, onkolog, presenterade nyheterna från 2024 års uppdatering av vårdprogrammet och passade på att uppdatera om några av de studier som pågår.
Sedan föregående utgåva har ställningstagandet för införandet av lungcancerscreening för högriskpersoner och symptombeskrivningen förtydligats för att öka tidig upptäckt. Vi har generellt låg andel patienter som utreds med mediastenal staging inför för kurativt syftande behandling i Sverige. Utredning rekommenderas vid PET-positiva körtlar i station N1, N2 eller N3, vid PET-negativa förstorade N1-körtlar och vid tumörstorlek >3 cm oavsett lymfkörtelfynd. Tyvärr finns för tillfället inte resurser för att klara detta i alla delar av Sverige men planeringsgruppen hoppas att ett förtydligande i vårdprogrammet ska bidra till att detta förbättras. Listan över tumörmarkörer som rutinmässigt bör testas för har utökats för att innefatta behandlingsbara genetiska förändring och PDL1-uttryck.
Också Johansson tog upp diskussion kring sublobär resektion vid stadium I-sjukdom och läkemedelsbehandling vid kurativt syftande behandling vid icke-småcellig cancer som tagits upp tidigare under dagen. Han lyfte särskilt fram att sublobär resektion kan bli ett viktigt verktyg om andelen små, tidigt upptäckta tumörer ökad om screening införs på bredare front. Att också ALK-hämmare kan få en plats i den adjuvanta behandlingen och att fler immunterapier blir tillgängliga som adjuvans nämndes som möjliga framtida uppdateringar. De många frågor som kvarstår kring läkemedelsbehandling före och efter kirurgi och strålning lyftes fram.
Sist, men inte minst, presenterades den mest uppmärksammade uppdateringen, kapitlet om psykosocialt omhändertagande vid lungcancer. Hur livet påverkas av att drabbas av en allvarlig sjukdom och hur sjukvården bäst kan stötta dessa patienter. Johansson avslutade sin genomgång med att utlova att många nyheter är på gång och att vi har underbar dagar framför oss.
Robotassisterad lungcancerkirurgi Fullproppade med nyheter fick vi sedan fira att Svenska lungcancermötet i år fyllt 30 år med kaffe och tårta innan programmet rullade vidare.
Nästa föredragshållare var Andreas Westerlind och Maya Landenhed Smith som presenterade sina erfarenheter av robotassisterad lungcancerkirurgi. Robotassisterad thoraxkirurgi, där patienten ”dockas” till en robot som kirurgen sedan styr från en kontrollstation, har på senaste tiden blivit vanligare. De studier som hittills genomförts tyder på att metoden är lika bra som VATS men med mindre smärta och bättre livskvalitet postoperativt. Fler lymfkörtlar kan ofta samplas men hittills har man inte kunnat visa att det medför någon ökad grad av uppstaging. Kostnaderna vid robotkirurgi är högre, den totala operationstiden är längre på grund av förberedelsetiden och konvertering till öppen kirurgi vid till exempel blödning tar längre tid. Metoden medför dock mindre invasiv kirurgi (färre portar), bättre visualisering och bättre manövrering tack vare rörliga leder. Westerlind och Landenhed uppmanade oss att ta del av den kirurgiska utvecklingen detta medför.
Dagen avslutades med en välbesökt postervandring och därefter en trevlig middag som traditionsenligt avslutades med musikquiz.
Cancerrehabilitering
Fredagens program inleddes med en presentation om cancerrehabilitering av Ylva Hellstadius. Cancerrehabilitering syftar till att förebygga och minska de fysiska, psykologiska, sociala och existentiella följderna av cancer. När fler av våra patienter lever längre med cancer kommer behovet bli större och flexibiliteten öka för att bättre anpassas efter de olika stadier av cancerbehandling en patient kan befinna sig i. Hellstadius argumenterade för att grundläggande rehabilitering bör bedrivas vid alla instanser som tar hand om cancerpatienter men att det också finns behov av mer specialiserad rehabilitering. Detta illustrerades av en beskrivning av en verklig patients resa genom rehabiliteringsinstanserna som finns inom region Stockholm. Många regioner runt om i landet saknar fortfarande instanser för specialiserad cancerrehabilitering och Hellstadius avslutades med att rekommendera det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering för fördjupning och stöd vid implementering.
Lungcancerföreningen
Därefter tog Lungcancerförening vid och dess ordförande Lotta Humble presenterade delar av deras verksamhet det gångna året. Hon avslutade med att välkomna till Lungcancerdagen i november och att uppmana oss att tipsa våra patienter om föreningen och dess verksamheter.
Pågående lungcancerstudier
Efter en kort paus för att fylla koffeindepåerna tog Simon Ekman vid med en uppdatering om pågående kliniska studier. ERIS-studien, där patienterna randomiseras till andra eller tredje generationens EGFR-hämmare, pågår fortfarande. Inkluderingen går framåt men nya patienter välkomnas fortsatt. I ANDROMEDA-studien har man nyligen börjat inkludera patienter. Där undersöks om SRT mot kända tumörlesioner har någon tilläggseffekt vid oligometastaserad sjukdom utöver standardbehandling. Också MARS-studien går framåt, där syftet är att utvärdera om strålbehandling ökar effektiviteten av given systembehandling med cytostatika och/eller immunterapi. ASAB- och K-SAB-studierna, där tilläggsbehandling med strålning utöver ALK-hämmare respektive KRAS-hämmare undersöks, är också igång men har haft svårt att rekrytera patienter då dessa är relativt ovanliga.
Asteroidstudien, där patienterna randomiserats till endast SRT eller SRT och immunterapi vid lokaliserad sjukdom, har nu övergått till uppföljningsfas och vi hoppas på resultat under 2025. För patienter med avancerad småcellig lungcancer pågår Triplexstudien, som utvärderar tillägg av strålbehandling till standard systembehandling vid avancerad småcellig lungcancer. För thymom och thymuscancerpatienter pågår en studie som undersöker effektiviteten av protonstrålning, PROTHYM. Ekman avslutade genomgången med de pågående lungcancerscreeningstudierna, PLUS och Nordvästan, och LUCA-S som undersöker om nätbaserad symptomövervakning förbättrar utfallet.
Gunnar Wagenius sedan scenen igen och började med att presentera att Svenska lungcancerstudiegruppens insamlingsstiftelse bytt namn till Lungcancerfonden. De kommer under 2025 utlysa fem resestipendier till Nordiska lungcancermötet och 3 resestipendier till IASLC. Därefter delades posterpriserna ut till Nikita Dutta och Ella Eklund och Magnus Kentsson, som höll i postervandringen, passade på att tacka för allas bidrag och en trevlig postervandring.
Som avslutning på ett trevligt möte presenterades pristagaren av Svenska lungcancerpriset 2024 Andreas Hallqvist, överläkare i onkologi vid Sahlgrenska universitetssjukhuset.
Prismotivering:
”Andreas Hallqvist har tilldelats Svenska lungcancerfondens
stipendium 2024. Han bidrar i hög grad till utveckling och forskning
inom lungcancerområdet genom att både själv driva och även delta i
svenska och internationella studier. Han har också gjort betydande
insatser i svenska planeringsgruppen för lungcancer. Det är med stora
förväntningar om fortsatt värdefullt arbete för lungcancerpatienternas
bästa som Andreas tilldelas 2024 års lungcancerstipendium”
Den efterföljande hedersföreläsningen tog oss med från forskarlekar under uppväxten i Fristad, till tiden som doktorand och ung forskare och vidare till planerade forskningsinsatser om immunterapi och strålning samt om AI-baserad prognostik.
Ytterligare ett lyckat och informativt lungcancermöte var därmed avslutat och vi ser nu fram emot nästa års Nordiska lungcancermöte i Göteborg.
Jens Ellingsen och Johanna Haglund, lungläkare Akademiska sjukhuset.