Kategori: Konferens

Visby visade sig från sin allra bästa sida dessa vårdagar, 11–12 maj, och det var med viss tvekan vi lämnade den nyvaket blommande Almedalen och steg in i kongresslokalen Wisby Strand. Väl inne försvann snabbt all tveksamhet i den välplanerade utställningen där majoriteten av de företag som sysslar med lungcancerläkemedel fanns representerade. Dessutom fanns där patientföreträdarna Lungcancerföreningen och en leverantör av pleuradränage. Stämningen var god bland de till synes välbesökta montrarna.

På plats i den bekväma möteslokalen hälsades vi välkomna av vår egen lungcancernestor från Uppsala, lungläkare Kristina Lamberg, som nu dock inte representerade Akademiska sjukhuset utan mötets arrangörer: Svenska Planeringsgruppen för Lungcancer och Lungcancerfonden.

Lungcancerscreening
Den första inbjudna talaren var Jaroslaw Kosieradzki, lungläkare vid Skånes universitetssjukhus i Lund, som berättade om läget i Sverige vad gäller lungcancerscreening. Den korta versionen: Socialstyrelsen veknar långsamt efter åratal av påtryckningar från bland andra SLUSG. I kontakterna har olika argument mot nationell screening framhållits, men idag är det ingen som ifrågasätter det vetenskapliga underlaget. Däremot saknas kunskap om hur screening skulle falla ut i Sverige, och hur screening rent praktiskt ska kunna införas i Sverige. Av dessa skäl pågår ett pilotprojekt via Regionalt Cancercentrum (RCC) Stockholm-Gotland, och flera projekt är under planering via bland annat RCC Syd, och via RCC Nord och RCC Väst i samarbete. En stötesten är tillgången till radiologer. Fortsättning lär följa på nästa möte.

Lungcancerregistret
Därefter presenterade Gunnar Wagenius, onkolog vid Karolinska universitetssjukhuset, det senaste från Lungcancerregistret och IPÖ (Individuell patientöversikt), bland annat siffror som bekräftar den känsla många av oss kliniker har: antalet patienter med lungcancer ökar för vart år. Visserligen ökar det årliga antalet nya fall (incidensen) kraftigt, men den största ökningen gäller prevalensen av lungcancer, alltså antalet patienter som lever med sjukdomen eller går på kontroller efter behandling. Bland exempelvis kvinnor har prevalensen nästan tredubblats under perioden 2014 – 2021! Tydligare kan inte den moderna medicinvetenskapens dilemma illustreras. Det är inte så att tillvaron inom sjukvården blir bekvämare när vi blir duktigare, tvärtom: ju skickligare vi blir på att bota eller hålla liv i våra patienter, desto mer jobb får vi.

Oligometastatisk lungcancer
Stunden innan lunch är otacksam, men onkolog Andreas Hallqvist från Sahlgrenska universitetssjukhuset höll oss alerta med en kunskapsöversikt om oligometastatisk icke-småcellig lungcancer (OMD). Vi fick lära oss att skilja på synkron och metakron OMD, och att hålla isär begrepp som oligoprogression och oligopersistent. Det finns ingen universellt vedertagen definition av OMD, och idag tror de flesta att det egentligen inte finns någon sann OMD, utan att det alltid finns mikrometastatisk sjukdom som vi inte kan upptäcka med dagens teknik. Hallqvists förslag till pragmatisk definition av OMD är ändå mycket användbar: spridd lungcancer där det är tekniskt och medicinskt möjligt att ge ablativ behandling mot samtliga synliga tumörhärdar. Förutom frånvaron av gemensam definition begränsas fältet av ett magert vetenskapligt underlag. Det finns inte många studier gjorda på ablativ behandling med hypofraktionerad precisionsstrålning (SBRT) vid OMD, och de som finns är små och relativt spretiga. Resultaten pekar dock i samma riktning, mot en positiv effekt av tillägg av SBRT mot fåtaliga metastaser, och de ger stöd för nuvarande praxis. För patienter med singelmetastas bör SBRT som tillägg till behandling av primärtumören och systemisk behandling ges. Vid upp till 3 – 5 metastaser kan SBRT övervägas efter systemisk behandling. En mycket noggrann staging måste givetvis föregå behandlingsstart, med FDG-PET/DT, MR hjärna och kanske också MR lever. Det viktigaste budskapet var att vi ska försöka inkludera OMD-patienter i kliniska studier, till exempel Andromeda som vi återkommer till längre fram i denna text.

Lungcancerföreningen
Efter lunch inledde Leif Carlsson, avgående ordförande för Lungcancerföreningen. Han såg tillbaka på sin tid som ordförande och på den viktiga roll föreningen haft som opinionsbildare genom åren. Med bland annat flertalet uppmärksammade debattartiklar och möten med politiker ända upp till ministernivå har Lungcancerföreningen sett till att våra patienter fått sina röster hörda.

Därefter tog nya ordföranden, Lotta Humble, till orda med allmän information om föreningens syfte och arbetssätt, en summering av året som gått och även en blick in i framtiden. Vi fick veta att under det kommande året ska bland annat föreningens sociala media-kanaler utvecklas, ett kontaktsjuksköterskenätverk sjösättas och ett jubileum firas, nämligen den 20:e lungcancerdagen!

Hjärnmetastasering
Sedan var det dags för en längre session med tema hjärnmetastaser. Moderator Simon Ekman, onkolog från Karolinska universitetssjukhuset, var först ut med en översikt om ämnet.

Georg Holgersson, onkolog vid Akademiska sjukhuset, bjöd därefter på en genomgång av onkologisk behandling vid icke-onkogendriven NSCLC och SCLC. Hans konklusion avseende NSCLC var att ingen standardbehandling finns och att val av regim avgörs av bland annat antalet hjärnmetastaser, performancestatus och sjukdomens kontroll utanför CNS. Vid enstaka hjärnmetastaser föredras kirurgi, vid ett fåtal metastaser SRT, och om större mängd metastaser och välkontrollerad sjukdom i övrigt helhjärnsbestrålning. Om sjukdomen är progressiv generellt är det främst systembehandling som är aktuell och då gärna kemoterapi i kombination med immunterapi. Även gällande SCLC var Holgerssons budskap att det är anpassning efter individen som gäller. Sammanfattningsvis har profylaktisk helhjärnsbestrålning (PCI) visats ge en viss överlevnadsvinst hos patienter med begränsad sjukdom, medan nyttan för patienter med spridd sjukdom är mer tveksam. Ett alternativ i det sista fallet är att istället monitorera regelbundet med MR-hjärna. Om hjärnmetastaserna finns redan vid start är rådet att börja med systembehandling då det brukar ha i princip lika god effekt intrakraniellt som i resten av kroppen.

När så Ekman tog vid igen var ämnet hjärnmetastaser vid onkogendriven lungcancer. Gällande EGFR-muterad lungcancer är en av de stora frågorna i vilken sekvens de olika generationernas tyrosinkinashämmare (TKI) ska ges. I syfte att belysa denna fråga fick vi ta del av data från GioTag-studien där andra generationens TKI tycktes ha en större skyddande effekt mot hjärnmetastaser än första generationens. Vi fick också presenterat resultatet av Flaura-studien där en tredje generationens TKI jämfördes mot första generationens TKI och visade sig ha bättre effekt. En annan intressant studie som föredrogs var TREM, en nordisk studie från 2020, där det visades att förekomsten av hjärnmetastaser inte påverkade prognosen hos patienter med T790M-mutation. Även avseende ALK fick vi höra om skillnaderna mellan olika generationers TKI där det har visats att 2:a och 3:e generationens ALK-TKI är överlägsen första generationens vid hjärnmetastasering. I händelse av oligoprogress i hjärnan har det visat sig att LAT (local ablative therapy) förbättrar prognosen. Det finns ännu inga vägledande data vid behandling med senare generationers TKI huruvida vi bör ge precisionsstrålning (SRT) direkt eller invänta effekt av läkemedelsbehandlingen. Något som dock är visat är att metastasvolym har betydelse för överlevnaden vid SRT.

Blocket om hjärnmetastasering avslutades av neurokirurg Jiri Bartek från Karolinska universitetssjukhuset som gav en översikt över kirurgiska behandlingstekniker vid hjärnmetastasering. Först ut var neurokirurgisk resektion som är aktuell vid singel- och oligometastasering hos patienter med gott performancestatus och god systemisk kontroll i övrigt. Behandlingen syftar till maximalt borttagande av tumör med minimal neurologisk påverkan. För att lyckas med detta används ibland MR och ultraljud intraoperativt. I samma syfte förkommer vakenoperationer och även infärgning med aminosyran 5-ALA som färgar tumörvävnaden rosa och därmed gör den lättare att urskilja från normalvävnad. Efter kirurgi har man tidigare behandlat med helhjärnsbestrålning, men på senare tid har studier kommit som visar att stereotaktisk behandling har lika god effekt, men med färre biverkningar.

Den andra behandlingsmodaliteten som togs upp var SRS (stereotactic radiosurgery), dvs gammaknivsbehandling. Fördelen med SRS jämfört med kirurgi är att den lämpar sig för behandling av ett större antal hjärnmetastaser, enligt ESMO:s guidelines upp till 10 stycken.
Därefter tog Bartek upp LITT (laser interstitial thermal therapy) en typ av laserablation där en kateter placeras lokalt i tumören och inducerar värme. Denna teknik kan exempelvis vara aktuell vid strålresistenta hjärnmetastaser.

Nyheter i vårdprogrammet
Dagens sista föreläsning stod Mikael Johansson, onkolog vid Norrlands universitetssjukhus, för med en redogörelse för nyheterna i den kommande versionen (2023) av Nationellt vårdprogram för lungcancer (Faktaruta 1). Vårdprogrammet tas fram av Vårdprogramsgruppen Lungcancer, som formellt tillsätts av RCC i samverkan men som kan beskrivas vara en arbetsgrupp utgående från Svenska planeringsgruppen för lungcancer. Det stora arbetet i den senaste uppdateringen har varit ett nytt kapitel om tobaksavvänjning och mängder av nyheter gällande läkemedel. Även planerade uppdateringar hann nämnas, bland annat att man söker en dietist som kan bidra till arbetet med omvårdnadskapitlet, och att symtomkapitlet ska utvecklas med ett primärvårdsperspektiv, varför en representant från primärvården knutits till programgruppen.

---

Faktaruta: Nyheter i Nationellt Vårdprogram för lungcancer 2023, urval

• Nytt kapitel om tobaksavvänjning.
• Rekommenderad molekylär testning omfattar nu även MET.
• Sublobär resektion alternativ till lobektomi vid T1a och T1b om den solida komponenten
  < 50 %.
• Adjuvant behandling med atezolizumab i 12 månader efter kirurgi och 4 cykler adjuvant platinumdubblett vid NSCLC stadium II – III och PD-L1-uttryck ≥ 50 %.
• Nya rekommendationer för målstyrda behandlingar:
  – Lorlatinib alternativ i första linjen vid ALK-translokation (tidigare rekommenderad i andra linjen)
  – Larotrektinib alternativ i första linjen vid NTRK-fusion
  – Pralsetinib alternativ i första linjen vid RET-fusion
  – Selperkatinib alternativ i första linjen vid RET-fusion
  – Tepotinib i andra linjen eller senare vid MET exon 14-skipping.
• Cemiplimab är ett nytt immunterapi-alternativ i första linjens behandling av NSCLC:
  – i kombination med cytostatika förutsatt PD-L1 ≥ 1 %, eller
  – som monoterapi om PD-L1 ≥ 50 %.
• Durvalumab i kombination med cytostatika är ett nytt immunterapi-alternativ i första linjens behandling av SCLC.
• Nivolumab i kombination med ipilimumab rekommenderas i första linjens behandling av malignt pleuramesoteliom.

---

Postervandring
Sist ut på dagsprogrammet var den nu traditionsenliga postervandringen. Med bubbel och snacks som extra bränsle kryssade vi med Maria Planck och Annelie Behndig som guider mellan intressanta postrar om allt från pilotprojektet för lungcancerscreening i Stockholm (PLUS) till registerstudier om förekomsten av metastaserad lungcancer till risken för ångest, depression och suicid efter lungcancerdiagnos.

Middag
Efter ett par timmars paus tog sedan ett mer informellt program vid. Med en vacker solnedgång i bakgrunden fick vi chansen att både äta gott och umgås med nya och gamla bekantskaper från lungcancer-Sverige. Kvällen avrundades på sedvanligt vis med Gunnar Wagenius lika delar förvirrande och underhållande musikquiz.

Avhandlingar
Torsdagen inleddes med presentationer av två avhandlingar inom lungcancerområdet. Båda var pinfärska, med disputationer genomförda i april, och båda var från Gävle sjukhus.

Lungläkare Johan Isakssons avhandling The molecular epidemiology of Non-Small Cell Lung Cancer lades fram vid Uppsala universitet 21 april. I avhandlingen visades att förhöjda inflammationsmarkörer vid nybesök för NSCLC är förknippat med sämre prognos, medan aktivering av T-celler är associerat med bättre överlevnad under immunterapibehandling. Återfall efter kemoradiobehandling av NSCLC hade studerats, och resultaten var i dessa data från den kliniska verkligheten i paritet med dem från stora randomiserade studier. Även data för NSCLC-patienter fanns med i avhandlingen: mutationen är till skillnad från övriga behandlingsbara onkgener starkt förknippad med rökning, och till skillnad från hela gruppen NSCLC har kvinnor inte bättre överlevnad, och hjärnmetastaser inte sämre överlevnad.

Onkolog Linda Willéns avhandling Factors influencing management and outcome in non-small cell lung cancer lade fram vid Umeå universitet 19 april, och hade det övergripande syftet att undersöka om lungcancervården i Sverige är jämlik. För att undersöka detta utnyttjades data om ca 40 000 patienter i Lung Cancer Database Sweden (LCBaSe), som använder data från Lungcancerregistret i kombination med flera andra nationella register, exempelvis befolkningsregistret och dödsorsaksregistret. Willén fann efter att ha studerat utbildningsnivå, ålder och invandrade patienter att svensk lungcancervård tycks vara skapligt jämlik, vilket var en positiv överraskning för många av oss åhörare. I sitt sista delarbete konstaterade hon vidare att ångest, depression, intoxikationer och självmord är vanligt efter en lungcancerdiagnos, och det var en nyttig påminnelse till oss kliniker att inte glömma det själsliga måendet hos våra patienter.

Pågående studier
Jan Nyman, onkolog vid Sahlgrenska sjukhuset, Andreas Hallqvist och Maria Planck, onkolog vid Skånes universitetssjukhus i Lund, redogjorde för de akademiska studier som är pågående eller på gång under Svenska lungcancerstudiegruppens (SLUSG) paraply. Här återges endast ett urval av alla dessa studier:

MARS är en randomiserad fas 3-studie som undersöker nyttan av tillägg av torakal strålbehandling till systemisk behandling av NSCLC stadium IV. Studien har varit igång i många år, men rekryteringen går trögt trots generösa inklusionskriterier. SLUSG genom studieansvarige Jan Nyman uppmanar alla studieorter att öka sina insatser!

PROTHYM undersöker om protonstrålning givet vid Skandionkliniken i Uppsala är bättre än fotonstrålning vid tymusmalignitet. Indikationerna för strålning är samma som i klinisk vardag, det vill säga postoperativt vid vissa histologier eller för patienter som inte kan genomgå kirurgi. Alla sjukhus som handlägger dessa diagnoser bör ha studien i åtanke, och det går bra att kontakta Jan Nyman för att diskutera eventuell inklusion.

ANDROMEDA är under uppstart och ska studera oligometastatisk NSCLC, definierat som max 5 metastaser där samtliga måste vara möjliga att strålbehandla. Deltagarna måste ha PS 0-2 och får inte ha någon behandlingsbar genförändring. Alla får standardbehandling med immunterapi och/eller cytostatika, och randomiseras till att få tillägg av strålning mot metastaser och primärtumör eller inte. Primärt effektmått är överlevnad, och den första deltagaren hoppas man få in i studien under andra halvan av 2023. Andreas Hallqvist är studieansvarig.

ERIS har nyligen startat och undersöker vad som är bäst vid EGFR-muterad NSCLC stadium IV: att ge tredje generationens TKI (det vill säga osimertinib) i första linjen, eller att börja med andra generationens TKI. Studien är pragmatisk, det vill säga oblindad och med en så enkel design som möjligt för att i mesta möjliga mån efterlikna klinisk verklighet. Därmed är också inklusionskriterierna väldigt generösa. Studien kommer att gå på många orter i Sverige och om fler vill ansluta ska man kontakta Maria Planck.

Lungcancerfondens priser och stipendium
Sist ut var mötets arrangörer, lungcancerfonden, som inledde med de goda nyheterna att nästkommande möte kommer att gå av stapeln 16-17:e maj på Marstrands havshotell.

Därefter delades det ut pris ut för de tre bästa postrarna. Ur den hårda konkurrensen hade juryn valt ut Kerstin Gunnarssons poster om prediktiva faktorer för strålpneumonit vid radiokemobehandling, Fredrik Enlunds om genetiska variationer vid EGFR-muterad lungcancer och deras roll som prediktiva och prognostiska markörer samt Helena Ullgrens poster om veckovis symptomrapportering av patienter med avancerad lungcancer.

Och så till slut presenterades mottagaren av Lungcancerfondens lungcancerstipendium 2023, Kristina Lamberg! Utnämnandet motiverades bland annat med hennes outtröttliga intresse för klinisk och translationell lungcancerforskning med patientens bästa för ögonen. Vi fick under stipendiatföreläsningen ta del av Kristinas resa från Ribbingebäcks sågverk via maratonlopp, vasalopp och Vansbrosim till arbetet som laboratorieassistent, livet som ung förälder på 70-talet och vidare till läkarbanan med en glimt av 90-talets lungcancerbehandling. Föredraget avslutades med en virtuell tårta som vi från Uppsala kan garantera smakade alldeles utmärkt!

Avslut, hemresa
Efter en sista måltid med havet som kuliss skildes vi åt efter ännu ett intressant och välarrangerat lungcancermöte. Ett soligt Visby i maj kan tyckas vara svårslaget, men vi har goda förhoppningar om Marstrand 2024.

Vid pennan: Erika Broström och Jens Ellingsen, lungläkare, Akademiska sjukhuset i Uppsala

Svenska lungcancermötet arrangerades i år 12–13 maj på ett vackert och blåsigt Särö. Efter mingel med kaffe och smörgås hälsades vi välkomna av Kristina Lamberg som berättade att det första mötet hölls för 30 år sedan, ett jubileum således!

Den första delen av mötet ägnades åt den brännande frågan om lungcancerscreening. Med Jaroslaw Kosieradzki som moderator fick vi ta del av arbetet för implementering av screening i Norden.

Kosieradzki, som är lungläkare i Lund och medlem i Svenska lungcancerstudiegruppen (SLUSG), inledde med att gå igenom de screeningstudier med lågdos datortomografi (DT) som finns sedan tidigare; Italienska DANTE och danska DLCST där man inte såg någon skillnad i lungcancermortalitet, nordamerikanska NLST där screening med lågdos DT signifikant minskade såväl lungcancermortaliteten som den totala mortaliteten, italienska MILD som vid 10-årsuppföljningen påvisade riskreduktion för lungcancermortalitet och totalmortalitet och till sist nederländska NELSON som visade ett ökat antal upptäckta cancrar i screeninggruppen, lägre stadium på de som upptäcktes samt en reducerad mortalitet i lungcance

Förslag för svensk lungcancerscreening
Därefter tog Bengt Bergman, lungläkare i Göteborg och SLUSG-medlem, vid på länk och redogjorde för det arbete som svenska lungcancerstudiegruppen gjort inför implementering av lungcancerscreening i Sverige. Med grund i de screeningstudier som visat påverkan på mortalitet, framför allt NELSON och NLST, har ett förslag till upplägg för svensk lungcancerscreening tagits fram.

Inklusionskriterierna liknar i stort de som användes i NELSON-studien med tillägget att personen ska bedömas klara och acceptera radikal behandling. De som omfattas av screeningen ska enligt SLUSG:s förslag vara 50–74 år, ha rökt minst 15 paketår och ha slutat röka för högst 20 år sedan. Screeningen föreslås göras med lågdos DT och tanken är att använda mjukvara för detektera rundhärdar på DT-bilderna som sedan också ska granskas av radiolog. Röntgen ska utföras vartannat år och avslutas vid 75 års ålder, diagnos av lungcancer eller då det gått mer än 20 år sedan rökstopp. Deltagarna i screeningprogrammet ska erbjudas rökavvänjning.

Inbjudan till screening föreslås ske med generiskt kallelsesystem via regionalt cancercentrum (RCC). Med tvåårsintervall beräknas det bli ca 37 000 screeningomgångar/år.

I ett pilotprojekt kallat Stockholmsprojektet har ett frågeformulär motsvarande det som skulle bli aktuellt i ett screeningprogram för lungcancer i Sverige skickats ut till kvinnor som screenas för bröstcancer.

Sammanfattningsvis bedöms det nu finnas en vetenskaplig grund för att breddinföra lungcancerscreening för lungcancer med lågdos DT i Sverige. Screeningen bedöms vara kostnadseffektiv enligt de beräkningar och uppskattningar som gjorts och en dialog pågår med Socialstyrelsen avseende beredning och utredning för ett nationellt införande.

Nordiska erfarenheter av lungcancerscreening
Förmiddagsprogrammet fortsatte därefter med ett föredrag av Tomas Hansen om radiologi vid lungcancerscreening. Hansen, som är chef för thoraxradiologisektionen på Akademiska sjukhuset, frågade sig bland annat hur granskningen ska ske, hur de radiologiska fynden ska kommuniceras, vilken teknik som ska användas och vilka resurser som krävs.

Avseende hur granskningen ska ske har tidigare studier visat att kombinationen av CAD, computer aided detection, och granskning av radiolog ger bäst resultat avseende upptäckta noduli. Flera av studierna är dock gjorda med thoraxradiologer som granskare och denna specialitet finns inte formaliserad i Sverige. Frågan är därför om det behövs en certifierad lungcancerscreeningradiolog för att granskningen ska hålla samma kvalitet som i studierna.

När noduli sedan väl har hittats behövs en strategi för hur de ska karaktäriseras och hur fynden ska rapporteras. En modell för strukturerad tolkning och rapportering är det amerikanska Lung-RADS där fynden graderas på en skala 1–4 beroende på hur stark malignitetsmisstanke de inger. Siffran 1 anger att ingen noduli upptäckts och siffran 4 att fyndet är malignitetssuspekt. I modellen ingår också en rekommendation avseende åtgärd beroende på vilken siffra man bedömt det som.

Nästa fråga som behöver lösas är tekniken. Det förslag som Hansen framför är lågdos-DT i full inandning med snittjocklek 0,6 mm, total stråldos under 1mSv och kommersiellt tillgänglig CAD-mjukvara.

Gällande resursbehovet skulle nationellt krävas 4–5 radiologer, 4–5 sköterskor, 4–5 undersköterskor/dag för att utföra screeningen om deltagande motsvarar SLUSG:s estimat.

Sist ut i screeningblocket var Haseem Ashraf, thoraxradiolog vid Akershus University Hospital och lektor vid Oslo universitet. Han har varit engagerad i lungcancerscreeningprojekt i såväl Norge som Danmark. I Norge deltar han i projektet TIDL – Tidig Diagnostik av Lungekreft.

Resan mot brett införande av lungcancerscreening i Norge liknar mycket den i Sverige. Liksom här har NELSON-studien varit en viktig milstolpe, då den påvisar nyttan av screening i en europeisk kontext.

Inom ramen för TIDL pågår nu en pilotstudie för lungcancerscreening i Oslo. Den är en del av det europeiska projektet ”4-IN THE LUNG RUN” och planeras pågå 2021–2024. I denna inkluderas män och kvinnor mellan 60 och 79 år med minst 40 paketårs rökning i bagaget. Ca 10 000 inbjudningar kommer att skickas ut och 1000 personer beräknas bli inkluderade i screeningarmen. Dessa kommer att följas med datortomografi samt erbjudas rökavvänjning. En kontrollarm kommer endast att erbjudas rökavvänjning och en andra kontrollarm kommer varken erbjudas DT eller rökavvänjning. De i DT-armen kommer att randomiseras till röntgen en eller två gånger per år.

I den norska pilotstudien sätts således den nedre åldersgränsen och antalet paketår högre än i SLUSG:s förslag för svensk lungcancerscreening. Enligt Ashraf är tanken att på sikt minska den nedre åldersgränsen och antalet paketår som krävs för inkludering.

Övergripande om strålbehandling
Efter en god lunch fortsatte programmet på torsdagseftermiddagen med temat strålbehandling. Moderator för segmentet var Jan Nyman, onkolog på Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg. Först ut var Anderas Hallqvist, även han onkolog på Sahlgrenska sjukhuset. Han inledde med en översikt om strålningens begrepp och definitioner och gick sedan vidare med strålningens kliniska användning.

Vi fick veta att strålning är partiklar eller vågor som oberoende av materian rör sig genom vacuum eller materia. Den är uppdelad i elektromagnetisk strålning såsom radiovågor, röntgen, fotoner och gammastrålning samt partikelstrålning, dvs alfa- eller betapartiklar och neutroner. Den kan också delas upp i joniserande och icke-joniserande strålning beroende på om den har tillräcklig energi för att frigöra elektroner från atomer.

Strålning verkar främst genom sin effekt på vattenmolekyler där radiolys gör att fria radikaler bildas.

I kliniken används strålning vid behandling med radioaktiva läkemedel, så kallade radiofarmaka. Ett exempel på denna användning är radiojodbehandling vid sköldkörtelcancer. En annan behandlingsmetod är brachyterapi där strålkällan placeras inuti det som ska strålas, t ex vid behandling av prostatacancer. En tredje behandlingsmodalitet är extern strålning, vilket är det vi främst använder vid behandling av lungcancer. Vid denna typ av strålbehandling används en linjäraccelerator för att generera foton- och elektronstrålning.

Vi fick också en genomgång av flödet vid och förberedelserna inför strålning samt en sammanfattning av viktiga begrepp och förkortningar.

Inför dosplanering görs en DT där man identifierar GTV, gross tumor volume, dvs den verifierade tumörvolymen samt CTV, clinical target volume, som omfattar GTV samt en marginal för mikroskopisk sjukdom för att utifrån detta bestämma en PTV, planning target volume, en symmetrisk expansion av CTV för att säkerställa att den ordinerade dosen deponeras i CTV. Man identifierar också OAR, organs at risk, dvs strålkänsliga organ nära tumören. Till sin hjälp vid dosplanering har man ett dos-volymhistogram som visualiserar stråldosen till olika strukturer vid en tänkt strålbehandling.

Vid strålbehandling finns olika principer för fraktionering. Konventionell strålbehandling ges typiskt som 2 Gy en gång om dagen måndag till fredag i ca sex veckor. Vid hyperfraktionerad eller accelererad strålbehandling ges strålbehandling flera gånger dagligen och vid hypofraktionerad ges en högre dos åt gången under kortare tid. Om behandlingen ges endast som en enstaka hög dos benämns den ”radiosurgery”.

Vid kombinerad behandling med strålning och farmaka ger man antingen den farmakologiska behandlingen först, sekventiell behandling, eller parallellt, konkomitant.

Stereotaktisk strålbehandling innebär bildstyrd precisionsstrålbehandling till höga doser i få fraktioner till mindre områden. Den ges i ablativa doser både med kurativ intention som exempelvis vid icke småcellig lungcancer (NSCLC) i stadium I och med palliativt syfte vid till exempel hjärnmetastaser.

Strålbehandling i vårdprogrammet
Därefter följde ett avsnitt om strålbehandling i vårdprogrammet. Vid NSCLC i stadium I-IIA är stereotaktisk strålbehandling förstahandsvalet i de fall patienten inte är operabel. Tumören ska då vara mindre än 5 cm och det ska inte föreligga spridning. Behandlingen ges i detta fall ofta på 3–4 fraktioner. Vid NSCLC i stadium III rekommenderas kurativt syftande radiokemoterapi med företrädelsevis konkomitant behandling med platinabaserad kemoterapi och konventionell strålbehandling. Vid stabil sjukdom efter avslutad radiokemobehandling ges adjuvant behandling med immunterapi, något som tillkommit i senaste versionen av vårdprogrammet

I vårdprogrammet framgår också att strålning kan bli aktuellt postoperativt om en operation varit icke-radikal.

Vid småcellig lungcancer i stadium II-III rekommenderas antingen hyperfraktionerad strålbehandling 1,5Gyx2 per dag till 45 eller 60 Gy eller konventionell behandling 2 Gyx1 per dag upp till 66 Gy. Det sistnämnda har tillkommit i vårdprogrammet på grund av resultaten i THORA-studien.

En hög andel av patienterna med småcellig lungcancer utvecklar hjärnmetastaser, vid tillägg av profylaktisk strålbehandling förlängs överlevnaden och risken för hjärnmetastaser minskar. Det som då i regel ges är 2–3 veckors behandling 1 gång dagligen med 2–3 Gy åt gången.

Strålning ges också i palliativt syfte, framförallt vid smärtande skelettmetastaser, men också vid symptom från bröstkorgen samt mot hjärnmetastaser. Vid skelettmetastaser ges ofta strålning vid ett tillfälle. Strålbehandlingen mot hjärnmetastaser med SBRT är ofta en engångsbehandling och görs vid begränsat antal metastaser (1-ca 4). Vid fler metastaser ges helhjärnsbestrålning som då ges i ca 5–10 behandlingsomgångar. SBRT-behandlingen är generellt väl tolererad. Vid helhjärnsbestrålning ses ofta håravfall, illamående, trötthet och huvudvärk. De tre sistnämnda orsakas ofta av svullnad och behandlas med kortison.

Strålning kan också vara ett alternativ som lokal behandling vid stadium IV vid begränsad spridning, upp till 4–5 metastaser, vilket också är nytt i senaste revisionen av vårdprogrammet.

Minskad stråldos till lungorna med DIBH
Därefter var det dags för en mer långväga gäst. Gitte Fredberg Persson, överläkare vid Herlovs hospital med forskning knuten till Köpenhamns universitet, föreläste om DIBH, dvs Deep Inspiration Breathhold vid strålbehandling.

En av utmaningarna vid strålbehandling är som tidigare nämnts risken för strålbiverkan på närliggande känsliga organ, OAR. Tanken med DIBH är att minska positionsändringen av tumör och omkringliggande organ under strålningen och därmed får en mer precis strålbehandling med lägre stråldos och större marginal till riskorgan.

Tidigare har det bedömts att lungcancerpatienter ej är aktuella för DIBH då den metod som användes var maximal inandning, vilket var svårt för lungsjuka personer.

I Fredberg Persson forskargrupp i Köpenhamn har konceptet testats på nytt inom ramen för INHALE-studien. Syftet var att undersöka följsamheten till DIBH och nyttan med DIBH hos patienter med lokalt avancerad NSCLC som erhåller radiokemoterapi. Patienterna lärdes upp i DIBH, och till skillnad från tidigare studier krävdes inte maximal inandning.

Resultatet av studien visade att majoriteten av patienterna med lokalt avancerad lungcancer kunde medverka till DIBH. Avseende nyttan sågs hos patienterna med DIBH minskad stråldos till lungorna, minskad risk för strålpneumonit, minskad stråldos till hjärtat samt att kurativ intention kunde bibehållas hos fler patienter jämfört med de som behandlats i fri andning.

Tre studier med om kombinationsbehandlingar
Som avslutning under temat strålning presenterade Jan Nyman det projekt som han och SLUSG beviljats ett stort anslag för från Cancerfonden. I projektet ingår tre studier där radioterapi kombineras med systemisk behandling med förlängd överlevnad som primärt mål. Den första studien är ASTEROID, Ablative stereotactic radiotherapy with durvalumab, en randomiserad fas II studie för medicinskt inoperabla patienter i stadium I där ena armen erhåller endast SBRT och den andra SBRT samt adjuvant behandling med durvalumab i ett år. Studie nummer två är MARS – Multicentre phase III study. Addition of Radiotherapy to Standard medical treatment for stage IV NSCLC. Som titeln antyder gäller studien patienter med icke småcellig lungcancer i stadium IV som först får tre månaders behandling med immunoterapi, kemoterapi eller både och för att sedan randomiseras till antingen uppföljning eller thorakal strålbehandling med 36 Gy i 12 fraktioner. Sist ut är ANDROMEDA – Addition of hypofractionated high dose radiation in oligometastatic disease – där patienter med max fem metastaser tillgängliga för SBRT randomiseras till SBRT-behandling följd av standardbehandling eller endast medicinsk behandling.

Användningsområden för individuella patientöversikt
Efter stärkande kaffe med tilltugg tog Maria Flink vid med en exposé över hur vi kan använda den individuella patientöversikten, IPÖ. För den som använder och bemästrar IPÖ finns ett flertal användningsområden i vår kliniska vardag. Den kan bland annat vara ett bra underlag vid förberedelserna inför ett patientmöte samt en tydlig översikt att använda såväl i samband med patientmöten som på multidisciplinära konferenser eller vid överrapportering till kollega. Den kan också vara till hjälp för att identifiera patienter som kan vara aktuella för kliniska studier och kan bidra med värdefull statistik för kliniken. Ett annat verktyg inom IPÖ som är under uppbyggnad är datauttag för kliniska studier.

För att underlätta införande och användande av IPÖ erbjuds en resurs från nationella lungcancerregistret, NLCR som registrerar patienter 2018–2019 under förutsättning att kliniken själv avsätter en resurs som registrerar 2020–2021.

Därefter tog Gunnar Wagenius från NCLR vid om lPÖ:s förtjänster. Först ut var resultat från en studie om IPÖ för prostatacancer där det konstaterades vara ett enkelt och säkert system med kort inmatningstid, där svaret på en rad frågor kunde hittas snabbare och med färre fel än vid sökning i journalen.

Därefter förevisades hur vi ur registret kan få fram värdefull information såsom att insjuknandet i lungcancer har ökat, att utredning och testning vid lungcancer med tiden blivit mer omfattande, att de nya behandlingsmodaliteterna används allt mer och att överlevnaden har ökat för patienterna.

Sedan var det dags för postervandring och mingel med bubbel och tilltugg. Det var ett nytt mycket uppskattat inslag, med flertalet goda kandidater till priset för bästa poster som skulle delas ut under morgondagen.

Presentationer av avhandlingar
Fredagen inleddes med presentation av några av de avhandlingar inom lungcancer som försvarats sedan föregående möte. Moderator var Maria Planck onkolog och docent i Lund.

Inledningsvis presenterade Sebastian Sarudis sitt arbete med titeln ”Intrafractional motion effects during stereotactic body radiation therapy of lung tumors”. Sarudis är sjukhusfysiker, nu verksam i Jönköping som gjort sin avhandling vid Göteborgs universitet. Syftet med avhandlingen var att öka förståelsen för tumör och patient ändrar position under SBRT-behandling och vilken dososäkerhet på grund av detta man får vid olika moduleringar av behandlingstekniken.

Därefter presenterade onkologen Emelie Gezelius sin avhandling vid Lunds universitet. Avhandlingen baseras på RASTEN-studien och bär titeln ”Coagulation and other aspects of the cardiovascular system in small cell lung cancer.

Sist ut var Helena Ullgren, specialistsjuksköterska i onkologi som disputerat vid Umeå universitet med sin avhandling ”Who cares? Fragmentation or integration of Cancer Care”. Det övergripande syftet med avhandlingen var att utforska olika aspekter av vårdutnyttjande för patienter med komplexa vårdförlopp i en föränderlig cancervård.

Efter avhandlingspresentationerna hölls ett minnestal över den bortgångna Lars Ek av hans mångåriga vän och kollega Jaroslaw Kosieradzki. Vi fick höra om en mycket omtyckt person som beskrevs som såväl visionär som organisatör och en inspirationskälla för många.

SLUSG-studier förr, nu och framåt
Stärkta av kaffe och mingel med sponsorerna bjöd sedan Mikael Johansson, onkolog i Umeå och SLUSG-medlem, på en rapsodi över tidigare, nuvarande och kommande studier initierade av SLUSG.

Först ut var skivepitelcancerstudien som var en tidig studie av strålbehandling versus radiokemoterapi vid skivepitelcancer. I den inkluderades 327 patienter mellan 1983 och 1989. De randomiserades till antingen cisplatin/etoposid och därefter 56 Gy strålning, alternativt enbart strålning. Resultatet var att ingen signifikant skillnad i överlevnad sågs mellan grupperna.  Därefter följde 2004 IALT – International Adjuvant Lung Cancer Trial där postoperativ adjuvant cytostatika sågs förlänga sjukdomsfri överlevnad.

En annan milstolpe som nämndes var IRIS-studien som publicerades 2008 i samarbete med norska lungcancergruppen. Det var en randomiserad Fas III-studie där karboplatin/irinotekan ställdes mot karboplatin/etoposid. I resultatet sågs bättre överlevnad och mindre biverkningar för de som erhållit irinotekan, ett resultat som ledde till förändrade behandlingsrekommendationer i Sverige.

En studie som kom att bekräfta en redan etablerad behandlingstradition var SPACE-studien. Där jämfördes SBRT 22 Gyx3 med konventionell strålning, 2Gyx35 vid stadium I-II NSCLC som bedömts vara inoperabel. Primärt effektmått var progressionsfri överlevnad, PFS. Någon skillnad i PFS kunde inte påvisas på tre år, men en tendens sågs till bättre lokal kontroll i SBRT-armen och behandlingen upplevdes därutöver också som enklare och mindre toxisk.

I PLANET-studien jämfördes individuellt doseskalerad och lätt accelererad radiokemoterapi till max 84 Gy med konventionell radioterapi till 68 Gy. Där sågs ökad toxicitet och ökad incidens av pneumoniter i experimentarmen samt en överdödlighet främst kopplad till fatala blödningar. Detta gjorde att behandlingen avbröts i förtid. I kontrollarmen sågs god överlevnad.

Sist ut av de avslutade studierna var THORA som initierades av den norska lungcancergruppen. Där randomiserades studiedeltagarna med SCLC stadium II-III till antingen konventionell strålbehandling (45 Gy) eller doseskalerad (60Gy). Studien visade en signifikant förbättrad överlevnad för experimentarmen vilket ledde till snabbt förändrade behandlingsrekommendationer.

Bland de pågående studierna nämndes MARS, en studie för stadium IV NSCLC utan behandlingsprediktiva mutationer. I den jämförs medicinsk standardbehandling mot samma behandling med tillägg av strålbehandling 3 Gyx12 mot primärtumören. I ASTEROID randomiseras studiedeltagarna till SBRT med eller utan tillägg av durvalumab i ett år. En annan pågående studie är den ickerandomiserade fas II studien av protonterapi vid thymom och thymuscancer, ProThym. Den sista studien av de nu pågående är ACHILES, en studie initierad av norska lungcancerstudiegruppen där standardbehandling med eller utan adjuvant atezolizumab ges vid lokalt avancerad småcellig lungcancer.

Därefter presenterades de studier som kommer att startas i närtid. I ERIS studien är syftet att jämföra sekvensen av tredje generationens respektive andra generationens TKI vid EGFR-muterad NSCLC i stadium IV. I syfte att utreda betydelsen av SBRT vid oligometastatisk sjukdom planeras start av ANDROMEDA-studien, en randomiserad fas III studie med kemo/immunterapi med eller utan SBRT vid maximalt fem metastaser hos patienter utan behandlingsprediktiva mutationer. I ASAB-studien kommer tillägg av SBRT mot känd tumörutbredning vid ALK-positiv NSCLC studeras. I studien ProLung kommer det att undersökas om protonterapi kan ha en roll i behandling av lokalt avancerad lungcancer.

Patientföreträdare har ordet
Näst på tur var Mia Rajalin, patientföreträdare i Lungcancerföreningen, en kvinna som i och med sin lungcancerdiagnos fått drivkraft att göra vården bättre. Hon belyste det problematiska i att lungcancer så tydligt förknippas med rökning. Utöver att det är stigmatiserande, innebär det också en risk för fördröjd diagnos för den som inte har rökt. I synnerhet hos unga lungcancerpatienter saknas ofta rökanamnes. 70 respektive 51 % av unga män och kvinnor med lungcancer har aldrig rökt. Ett annat problem är de sena diagnoserna, 39% av lungcancerpatienterna är i stadium IV när de diagnosticeras och de flesta har haft symtom i 1–3 månader. Många patienter har också haft flertalet vårdkontakter innan diagnostisk radiologi utförts.

Hennes förslag för att minska andelen sent upptäckt lungcancer är att inkludera symptom och kriterier upptagna i SVF allvarliga ospecifika symptom i SVF för lungcancer, t ex uttalad trötthet, smärtor och allmän sjukdomskänsla samt att upprepad förskrivning av antibiotika och smärtstillande samt ökat antal vårdbesök under kort tid ska ses som varningsflaggor.

Därefter berättade Leif Carlsson, Lungcancerfondens ordförande, om föreningens vision att ingen ska behöva dö i lungcancer samt om deras syfte att stödja lungcancerpatienter och deras anhöriga, verka preventivt och arbeta för en jämlik vård och god palliativ vård. Han påminde om att föreningen finns på såväl Facebook som Instagram och att de har en stödtelefon med uppringning för både patienter och närstående.

Pris för bästa posters
Efter hårda överläggningar av juryn presenterades så årets tre postervinnare. Först ut var Marija Kadadzovska-Kotevska, Anna Karlsson och medarbetare från Lunds universitet med postern ”A NanoString-based tool for parallel prediction of lung cancer histology, gene fusions, and PD-L1 status in specimens obtained by bronchoskopy with EBUS-TBNA”.  Där förevisades hur man ur EBUS-materiel kunnat utvinna högkvalitativt RNA som kan användas för diagnostik såsom PD-L1-uttryck och fusionsgenstatus.  Nästa vinnare var postern ”KRAS Mutations Impact Clinical Outcome in Metastatic Non-Small Cell Lung Cancer” skriven av Ella Eklund och medarbetare vid Göteborgs universitet. I studien sågs att KRAS-mutation var kopplat till bättre respons vid immunterapi och sämre respons vid platinumbaserad terapi. Den sista pristagaren var Linda Willén och medarbetare från region Gävleborg och Umeå universitet med postern ”Patterns of care and outcomes in immigrants with non-small cell lung cancer”. I studien sågs en jämlik lungcancervård utan signifikant skillnad i utfall mellan utomnordiska immigranter och infödda svenskar vid behandling av NSCLC.

Årets lungcancerstipendium
Under sista punkten presenterades Lungcancerstiftelsens stipendiat med följande motivering: ”Johan Botling har tilldelats Svenska Lungcancerfondens stipendium 2022 för sitt arbete inom molekylärpatologi. Han har varit drivande inom utvecklingen av detta för lungcancer alltmer betydelsefulla område. Dessutom bedriver han viktiga forskningsprojekt inom detta fält. Han har också gjort betydande insatser inom svenska planeringsgruppen för lungcancer genom att driva och lyfta fram patologins roll inom lungcancervården. Det är med stora förväntningar om fortsatt värdefullt arbete för lungcancerpatienternas bästa, som Johan Botling tilldelas 2022 års lungcancerstipendium.” 

I sin stipendiatföreläsning tog han oss med på två parallella resor, dels den molekylärpatologiska, från en gen till femhundrasextio och dels sin egen personliga resa från Växjö och Karlskoga till Uppsala där han via studentorkester, amanuensuppdrag på patologen, hematopatologisk forskning och en frys med tumörvävnad till slut hamnade i molekylärpatologins förtrollande värld.

Om immunterapins möjligheter, välkomnandet i den svenska lungcancerfamiljen och en och annan fängslande sevärdhet

Pannkakor med lönnsirap till frukost, sedan var det dags att bege sig från hotellet till IASLC 19th World Conference on Lung Cancer. I år hölls världskongressen i centrala Toronto, Kanada, omgiven av skyskrapor och precis bredvid ett av stadens landmärken CN Tower (där vi sista kvällen blev bortglömda högst upp). Konferensen lockade i år över 7000 deltagare från fler än 100 länder och det fyra dagar långa programmet var fullspäckat.

Under kongressen presenterades flertalet rykande färska nyheter inom lungcancerfältet. En av dem var NELSON-studien. I den holländsk-belgiska screeningstudien har  knappt 16 000 rökare eller före detta rökare randomiserats till screening med CT eller ingen screening. Istället för att mäta diameter på lungnoduli har man beräknat volymen och fördubblingstiden av volymen. 10-årsuppföljning har nu visat att screening ger en signifikant reduktion av lungcancermortalitet för män och en större vinst, som dock precis på gränsen inte var signifikant, för den betydligt mindre andelen kvinnor i studien. Vid uppföljning efter 8 och 9 år var vinsten med screening också större i gruppen av kvinnor och då signifikant. Det blir nu spännande att följa utvecklingen och förhoppningsvis får vi snart se hur screening implementeras i Sverige.

Den sedermera nobelprisbelönade immunterapin fick som väntat stort utrymme och en av nyheterna som presenterades var att det nu finns anledning att ge immunterapi till patienter med inoperabel stadium III icke-småcellig lungcancer (NSCLC). I PACIFIC-studien randomiserades drygt 700 patienter med NSCLC stadium III utan progress efter konkomittant kemo-radioterapi till Durvalumab eller placebo i upp till ett år. Durvalumab har visat sig signifikant förbättra OS jämfört med placebo.

Det talades också om möjliga vägar att komma runt problemen med tumörer som inte svarar på immunterapi. Vare sig de primära eller sekundära resistensmekanismerna vid immunterapi är kartlagda och många föreläsare betonade att som prediktiva markörer har både PDL1-status och TMB (tumor mutational burden) visat sig vara otillräckliga. Kombinationer av immunterapi och andra cancerläkemedel samt mer forskning kring det relativt outforskade området tumor microenvironment och hur det påverkar behandlingseffekten nämndes som framtida mål.

Som motvikt fick vi även ta del av negativt utfall från LUME-MESO fas tre studien där det inte sågs någon förbättrad progressfri överlevnad vid tid tillägg av Nintedanib till kemoterapi.

Därutöver presenterades nya rön inom TKI-behandling. I ALTA-1L- studien sågs en signifikant längre progressfri överlevnad för de patienter som behandlades med ALK-hämmaren Brigatinib jämfört med de som behandlades med Crizotinib, vilket banar väg för ytterligare ett behandlingsalternativ i första linjen för de med ALK-positiv icke-småcellig lungcancer.

Bland spännande studier och debatter var det en föreläsning under sessionen Patients first som verkligen stack ut. Lucy Kalanithi, läkare från USA, berättade om hur hennes make vid 36 års ålder insjuknade i spridd lungcancer. I en levande beskrivning fångade hon på ett par minuter vad som är viktigt i livet och berättade om hur hon och maken, som fortsatte att jobba som neurokirurg, levde vidare efter cancerbeskedet. Upplevelserna finns skildrade i boken When breath becomes air.

På kongressens sista dag fick vi möjlighet att tillsammans med inspirerande föreläsare blicka in i framtiden. Under rubriken Call to action – Challenges ahead fick vi bland annat höra om förebyggande behandling med immunterapi till personer med hög risk för lungcancer och optisk icke-invasiv biopsi via högupplöst mikroarkitektonisk visualisering.

Vi uppskattade mycket att resa tillsammans med Cancerakademien. Det gav ett stort mervärde till kongressen att utöver det vi lärt oss i symposier och workshops också få inblick i hur det fungerar i andra delar av landet och dessutom få lära känna många engagerade lungcancerforskare och kliniker.

Slutligen vill vi passa på att tacka Svenska lungcancerstudiegruppen för att vi fick chansen att åka på världskongressen! Vi tar med oss en hel del kunskap och inspiration till både klinik och forskning. Vi kan verkligen rekommendera andra att åka på världskongressen!

Sofi Isaksson och Erika Broström

Ps. Vi kom till slut ned från CN Tower som vi besökte sista kvällen och hann med att besöka (och lifta från) Niagarafallen nästa dag innan flyget hem på kvällen.