Visby visade sig från sin allra bästa sida dessa vårdagar, 11–12 maj, och det var med viss tvekan vi lämnade den nyvaket blommande Almedalen och steg in i kongresslokalen Wisby Strand. Väl inne försvann snabbt all tveksamhet i den välplanerade utställningen där majoriteten av de företag som sysslar med lungcancerläkemedel fanns representerade. Dessutom fanns där patientföreträdarna Lungcancerföreningen och en leverantör av pleuradränage. Stämningen var god bland de till synes välbesökta montrarna.
På plats i den bekväma möteslokalen hälsades vi välkomna av vår egen lungcancernestor från Uppsala, lungläkare Kristina Lamberg, som nu dock inte representerade Akademiska sjukhuset utan mötets arrangörer: Svenska Planeringsgruppen för Lungcancer och Lungcancerfonden.
Lungcancerscreening
Den första inbjudna talaren var Jaroslaw Kosieradzki, lungläkare vid Skånes universitetssjukhus i Lund, som berättade om läget i Sverige vad gäller lungcancerscreening. Den korta versionen: Socialstyrelsen veknar långsamt efter åratal av påtryckningar från bland andra SLUSG. I kontakterna har olika argument mot nationell screening framhållits, men idag är det ingen som ifrågasätter det vetenskapliga underlaget. Däremot saknas kunskap om hur screening skulle falla ut i Sverige, och hur screening rent praktiskt ska kunna införas i Sverige. Av dessa skäl pågår ett pilotprojekt via Regionalt Cancercentrum (RCC) Stockholm-Gotland, och flera projekt är under planering via bland annat RCC Syd, och via RCC Nord och RCC Väst i samarbete. En stötesten är tillgången till radiologer. Fortsättning lär följa på nästa möte.
Lungcancerregistret
Därefter presenterade Gunnar Wagenius, onkolog vid Karolinska universitetssjukhuset, det senaste från Lungcancerregistret och IPÖ (Individuell patientöversikt), bland annat siffror som bekräftar den känsla många av oss kliniker har: antalet patienter med lungcancer ökar för vart år. Visserligen ökar det årliga antalet nya fall (incidensen) kraftigt, men den största ökningen gäller prevalensen av lungcancer, alltså antalet patienter som lever med sjukdomen eller går på kontroller efter behandling. Bland exempelvis kvinnor har prevalensen nästan tredubblats under perioden 2014 – 2021! Tydligare kan inte den moderna medicinvetenskapens dilemma illustreras. Det är inte så att tillvaron inom sjukvården blir bekvämare när vi blir duktigare, tvärtom: ju skickligare vi blir på att bota eller hålla liv i våra patienter, desto mer jobb får vi.
Oligometastatisk lungcancer
Stunden innan lunch är otacksam, men onkolog Andreas Hallqvist från Sahlgrenska universitetssjukhuset höll oss alerta med en kunskapsöversikt om oligometastatisk icke-småcellig lungcancer (OMD). Vi fick lära oss att skilja på synkron och metakron OMD, och att hålla isär begrepp som oligoprogression och oligopersistent. Det finns ingen universellt vedertagen definition av OMD, och idag tror de flesta att det egentligen inte finns någon sann OMD, utan att det alltid finns mikrometastatisk sjukdom som vi inte kan upptäcka med dagens teknik. Hallqvists förslag till pragmatisk definition av OMD är ändå mycket användbar: spridd lungcancer där det är tekniskt och medicinskt möjligt att ge ablativ behandling mot samtliga synliga tumörhärdar. Förutom frånvaron av gemensam definition begränsas fältet av ett magert vetenskapligt underlag. Det finns inte många studier gjorda på ablativ behandling med hypofraktionerad precisionsstrålning (SBRT) vid OMD, och de som finns är små och relativt spretiga. Resultaten pekar dock i samma riktning, mot en positiv effekt av tillägg av SBRT mot fåtaliga metastaser, och de ger stöd för nuvarande praxis. För patienter med singelmetastas bör SBRT som tillägg till behandling av primärtumören och systemisk behandling ges. Vid upp till 3 – 5 metastaser kan SBRT övervägas efter systemisk behandling. En mycket noggrann staging måste givetvis föregå behandlingsstart, med FDG-PET/DT, MR hjärna och kanske också MR lever. Det viktigaste budskapet var att vi ska försöka inkludera OMD-patienter i kliniska studier, till exempel Andromeda som vi återkommer till längre fram i denna text.
Lungcancerföreningen
Efter lunch inledde Leif Carlsson, avgående ordförande för Lungcancerföreningen. Han såg tillbaka på sin tid som ordförande och på den viktiga roll föreningen haft som opinionsbildare genom åren. Med bland annat flertalet uppmärksammade debattartiklar och möten med politiker ända upp till ministernivå har Lungcancerföreningen sett till att våra patienter fått sina röster hörda.
Därefter tog nya ordföranden, Lotta Humble, till orda med allmän information om föreningens syfte och arbetssätt, en summering av året som gått och även en blick in i framtiden. Vi fick veta att under det kommande året ska bland annat föreningens sociala media-kanaler utvecklas, ett kontaktsjuksköterskenätverk sjösättas och ett jubileum firas, nämligen den 20:e lungcancerdagen!
Hjärnmetastasering
Sedan var det dags för en längre session med tema hjärnmetastaser. Moderator Simon Ekman, onkolog från Karolinska universitetssjukhuset, var först ut med en översikt om ämnet.
Georg Holgersson, onkolog vid Akademiska sjukhuset, bjöd därefter på en genomgång av onkologisk behandling vid icke-onkogendriven NSCLC och SCLC. Hans konklusion avseende NSCLC var att ingen standardbehandling finns och att val av regim avgörs av bland annat antalet hjärnmetastaser, performancestatus och sjukdomens kontroll utanför CNS. Vid enstaka hjärnmetastaser föredras kirurgi, vid ett fåtal metastaser SRT, och om större mängd metastaser och välkontrollerad sjukdom i övrigt helhjärnsbestrålning. Om sjukdomen är progressiv generellt är det främst systembehandling som är aktuell och då gärna kemoterapi i kombination med immunterapi. Även gällande SCLC var Holgerssons budskap att det är anpassning efter individen som gäller. Sammanfattningsvis har profylaktisk helhjärnsbestrålning (PCI) visats ge en viss överlevnadsvinst hos patienter med begränsad sjukdom, medan nyttan för patienter med spridd sjukdom är mer tveksam. Ett alternativ i det sista fallet är att istället monitorera regelbundet med MR-hjärna. Om hjärnmetastaserna finns redan vid start är rådet att börja med systembehandling då det brukar ha i princip lika god effekt intrakraniellt som i resten av kroppen.
När så Ekman tog vid igen var ämnet hjärnmetastaser vid onkogendriven lungcancer. Gällande EGFR-muterad lungcancer är en av de stora frågorna i vilken sekvens de olika generationernas tyrosinkinashämmare (TKI) ska ges. I syfte att belysa denna fråga fick vi ta del av data från GioTag-studien där andra generationens TKI tycktes ha en större skyddande effekt mot hjärnmetastaser än första generationens. Vi fick också presenterat resultatet av Flaura-studien där en tredje generationens TKI jämfördes mot första generationens TKI och visade sig ha bättre effekt. En annan intressant studie som föredrogs var TREM, en nordisk studie från 2020, där det visades att förekomsten av hjärnmetastaser inte påverkade prognosen hos patienter med T790M-mutation. Även avseende ALK fick vi höra om skillnaderna mellan olika generationers TKI där det har visats att 2:a och 3:e generationens ALK-TKI är överlägsen första generationens vid hjärnmetastasering. I händelse av oligoprogress i hjärnan har det visat sig att LAT (local ablative therapy) förbättrar prognosen. Det finns ännu inga vägledande data vid behandling med senare generationers TKI huruvida vi bör ge precisionsstrålning (SRT) direkt eller invänta effekt av läkemedelsbehandlingen. Något som dock är visat är att metastasvolym har betydelse för överlevnaden vid SRT.
Blocket om hjärnmetastasering avslutades av neurokirurg Jiri Bartek från Karolinska universitetssjukhuset som gav en översikt över kirurgiska behandlingstekniker vid hjärnmetastasering. Först ut var neurokirurgisk resektion som är aktuell vid singel- och oligometastasering hos patienter med gott performancestatus och god systemisk kontroll i övrigt. Behandlingen syftar till maximalt borttagande av tumör med minimal neurologisk påverkan. För att lyckas med detta används ibland MR och ultraljud intraoperativt. I samma syfte förkommer vakenoperationer och även infärgning med aminosyran 5-ALA som färgar tumörvävnaden rosa och därmed gör den lättare att urskilja från normalvävnad. Efter kirurgi har man tidigare behandlat med helhjärnsbestrålning, men på senare tid har studier kommit som visar att stereotaktisk behandling har lika god effekt, men med färre biverkningar.
Den andra behandlingsmodaliteten som togs upp var SRS (stereotactic radiosurgery), dvs gammaknivsbehandling. Fördelen med SRS jämfört med kirurgi är att den lämpar sig för behandling av ett större antal hjärnmetastaser, enligt ESMO:s guidelines upp till 10 stycken.
Därefter tog Bartek upp LITT (laser interstitial thermal therapy) en typ av laserablation där en kateter placeras lokalt i tumören och inducerar värme. Denna teknik kan exempelvis vara aktuell vid strålresistenta hjärnmetastaser.
Nyheter i vårdprogrammet
Dagens sista föreläsning stod Mikael Johansson, onkolog vid Norrlands universitetssjukhus, för med en redogörelse för nyheterna i den kommande versionen (2023) av Nationellt vårdprogram för lungcancer (Faktaruta 1). Vårdprogrammet tas fram av Vårdprogramsgruppen Lungcancer, som formellt tillsätts av RCC i samverkan men som kan beskrivas vara en arbetsgrupp utgående från Svenska planeringsgruppen för lungcancer. Det stora arbetet i den senaste uppdateringen har varit ett nytt kapitel om tobaksavvänjning och mängder av nyheter gällande läkemedel. Även planerade uppdateringar hann nämnas, bland annat att man söker en dietist som kan bidra till arbetet med omvårdnadskapitlet, och att symtomkapitlet ska utvecklas med ett primärvårdsperspektiv, varför en representant från primärvården knutits till programgruppen.
Faktaruta: Nyheter i Nationellt Vårdprogram för lungcancer 2023, urval
- Nytt kapitel om tobaksavvänjning.
- Rekommenderad molekylär testning omfattar nu även MET.
- Sublobär resektion alternativ till lobektomi vid T1a och T1b om den solida komponenten
< 50 %. - Adjuvant behandling med atezolizumab i 12 månader efter kirurgi och 4 cykler adjuvant platinumdubblett vid NSCLC stadium II – III och PD-L1-uttryck ≥ 50 %.
- Nya rekommendationer för målstyrda behandlingar:
– Lorlatinib alternativ i första linjen vid ALK-translokation (tidigare rekommenderad i andra linjen)
– Larotrektinib alternativ i första linjen vid NTRK-fusion
– Pralsetinib alternativ i första linjen vid RET-fusion
– Selperkatinib alternativ i första linjen vid RET-fusion
– Tepotinib i andra linjen eller senare vid MET exon 14-skipping. - Cemiplimab är ett nytt immunterapi-alternativ i första linjens behandling av NSCLC:
– i kombination med cytostatika förutsatt PD-L1 ≥ 1 %, eller
– som monoterapi om PD-L1 ≥ 50 %. - Durvalumab i kombination med cytostatika är ett nytt immunterapi-alternativ i första linjens behandling av SCLC.
- Nivolumab i kombination med ipilimumab rekommenderas i första linjens behandling av malignt pleuramesoteliom.
Postervandring
Sist ut på dagsprogrammet var den nu traditionsenliga postervandringen. Med bubbel och snacks som extra bränsle kryssade vi med Maria Planck och Annelie Behndig som guider mellan intressanta postrar om allt från pilotprojektet för lungcancerscreening i Stockholm (PLUS) till registerstudier om förekomsten av metastaserad lungcancer till risken för ångest, depression och suicid efter lungcancerdiagnos.
Middag
Efter ett par timmars paus tog sedan ett mer informellt program vid. Med en vacker solnedgång i bakgrunden fick vi chansen att både äta gott och umgås med nya och gamla bekantskaper från lungcancer-Sverige. Kvällen avrundades på sedvanligt vis med Gunnar Wagenius lika delar förvirrande och underhållande musikquiz.
Avhandlingar
Torsdagen inleddes med presentationer av två avhandlingar inom lungcancerområdet. Båda var pinfärska, med disputationer genomförda i april, och båda var från Gävle sjukhus.
Lungläkare Johan Isakssons avhandling The molecular epidemiology of Non-Small Cell Lung Cancer lades fram vid Uppsala universitet 21 april. I avhandlingen visades att förhöjda inflammationsmarkörer vid nybesök för NSCLC är förknippat med sämre prognos, medan aktivering av T-celler är associerat med bättre överlevnad under immunterapibehandling. Återfall efter kemoradiobehandling av NSCLC hade studerats, och resultaten var i dessa data från den kliniska verkligheten i paritet med dem från stora randomiserade studier. Även data för NSCLC-patienter fanns med i avhandlingen: mutationen är till skillnad från övriga behandlingsbara onkgener starkt förknippad med rökning, och till skillnad från hela gruppen NSCLC har kvinnor inte bättre överlevnad, och hjärnmetastaser inte sämre överlevnad.
Onkolog Linda Willéns avhandling Factors influencing management and outcome in non-small cell lung cancer lade fram vid Umeå universitet 19 april, och hade det övergripande syftet att undersöka om lungcancervården i Sverige är jämlik. För att undersöka detta utnyttjades data om ca 40 000 patienter i Lung Cancer Database Sweden (LCBaSe), som använder data från Lungcancerregistret i kombination med flera andra nationella register, exempelvis befolkningsregistret och dödsorsaksregistret. Willén fann efter att ha studerat utbildningsnivå, ålder och invandrade patienter att svensk lungcancervård tycks vara skapligt jämlik, vilket var en positiv överraskning för många av oss åhörare. I sitt sista delarbete konstaterade hon vidare att ångest, depression, intoxikationer och självmord är vanligt efter en lungcancerdiagnos, och det var en nyttig påminnelse till oss kliniker att inte glömma det själsliga måendet hos våra patienter.
Pågående studier
Jan Nyman, onkolog vid Sahlgrenska sjukhuset, Andreas Hallqvist och Maria Planck, onkolog vid Skånes universitetssjukhus i Lund, redogjorde för de akademiska studier som är pågående eller på gång under Svenska lungcancerstudiegruppens (SLUSG) paraply. Här återges endast ett urval av alla dessa studier:
MARS är en randomiserad fas 3-studie som undersöker nyttan av tillägg av torakal strålbehandling till systemisk behandling av NSCLC stadium IV. Studien har varit igång i många år, men rekryteringen går trögt trots generösa inklusionskriterier. SLUSG genom studieansvarige Jan Nyman uppmanar alla studieorter att öka sina insatser!
PROTHYM undersöker om protonstrålning givet vid Skandionkliniken i Uppsala är bättre än fotonstrålning vid tymusmalignitet. Indikationerna för strålning är samma som i klinisk vardag, det vill säga postoperativt vid vissa histologier eller för patienter som inte kan genomgå kirurgi. Alla sjukhus som handlägger dessa diagnoser bör ha studien i åtanke, och det går bra att kontakta Jan Nyman för att diskutera eventuell inklusion.
ANDROMEDA är under uppstart och ska studera oligometastatisk NSCLC, definierat som max 5 metastaser där samtliga måste vara möjliga att strålbehandla. Deltagarna måste ha PS 0-2 och får inte ha någon behandlingsbar genförändring. Alla får standardbehandling med immunterapi och/eller cytostatika, och randomiseras till att få tillägg av strålning mot metastaser och primärtumör eller inte. Primärt effektmått är överlevnad, och den första deltagaren hoppas man få in i studien under andra halvan av 2023. Andreas Hallqvist är studieansvarig.
ERIS har nyligen startat och undersöker vad som är bäst vid EGFR-muterad NSCLC stadium IV: att ge tredje generationens TKI (det vill säga osimertinib) i första linjen, eller att börja med andra generationens TKI. Studien är pragmatisk, det vill säga oblindad och med en så enkel design som möjligt för att i mesta möjliga mån efterlikna klinisk verklighet. Därmed är också inklusionskriterierna väldigt generösa. Studien kommer att gå på många orter i Sverige och om fler vill ansluta ska man kontakta Maria Planck.
Lungcancerfondens priser och stipendium
Sist ut var mötets arrangörer, lungcancerfonden, som inledde med de goda nyheterna att nästkommande möte kommer att gå av stapeln 16-17:e maj på Marstrands havshotell.
Därefter delades det ut pris ut för de tre bästa postrarna. Ur den hårda konkurrensen hade juryn valt ut Kerstin Gunnarssons poster om prediktiva faktorer för strålpneumonit vid radiokemobehandling, Fredrik Enlunds om genetiska variationer vid EGFR-muterad lungcancer och deras roll som prediktiva och prognostiska markörer samt Helena Ullgrens poster om veckovis symptomrapportering av patienter med avancerad lungcancer.
Och så till slut presenterades mottagaren av Lungcancerfondens lungcancerstipendium 2023, Kristina Lamberg! Utnämnandet motiverades bland annat med hennes outtröttliga intresse för klinisk och translationell lungcancerforskning med patientens bästa för ögonen. Vi fick under stipendiatföreläsningen ta del av Kristinas resa från Ribbingebäcks sågverk via maratonlopp, vasalopp och Vansbrosim till arbetet som laboratorieassistent, livet som ung förälder på 70-talet och vidare till läkarbanan med en glimt av 90-talets lungcancerbehandling. Föredraget avslutades med en virtuell tårta som vi från Uppsala kan garantera smakade alldeles utmärkt!
Avslut, hemresa
Efter en sista måltid med havet som kuliss skildes vi åt efter ännu ett intressant och välarrangerat lungcancermöte. Ett soligt Visby i maj kan tyckas vara svårslaget, men vi har goda förhoppningar om Marstrand 2024.
Vid pennan: Erika Broström och Jens Ellingsen, lungläkare, Akademiska sjukhuset i Uppsala